冠狀動脈分叉病變是冠心病常見的復雜病變類型，是目前國內(nèi)外需要攻克的一個重要難題，也是冠狀動脈介入技術及處理策略的重要研究方向。對于PCI術者而言，分叉病變的分型及術式選擇對于治療具有重要指導意義。目前國內(nèi)外分叉病變分型種類較多，每個分叉病變不僅具有不同的解剖特點（如斑塊分布、斑塊負荷、分叉夾角、血管直徑等），也在PCI治療中會出現(xiàn)不同的動態(tài)變化（夾層、閉塞或重構(gòu)等），基于以往分型的不足，北京胸科醫(yī)院張健教授在臨床實踐中提出一種新的分叉病變分型方法——直徑分型法及其指導下的術式選擇。因此《門診》雜志特別邀請張健教授為我們詳細介紹這一新型分型方法。

醫(yī) 師 專 訪

INTERVIEW

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《門診》

冠狀動脈分叉病變是國內(nèi)外常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種復雜病變類型，是PCI手術的重要挑戰(zhàn)之一。分叉病變復雜，需要的分叉病變介入技術更加復雜，手術風險高，成功率低，術后并發(fā)癥多且發(fā)生率高，臨床預后較差。那么以您多年的經(jīng)驗而言，分叉病變PCI的難點以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥具體有哪些？

張健教授

冠狀動脈分叉病變是冠心病介入治療的一種常見類型，約占所有患者的15％~20％，其中約三分之一的分叉病變需要植入雙支架。分叉病變因其病變復雜且往往需要更為復雜的介入治療技術，目前仍是國內(nèi)外介入醫(yī)師研究的重點，也是PCI的重要挑戰(zhàn)之一。冠狀動脈血管分叉處血液渦流，血管壁切變力增加，引起粥樣硬化斑塊及血栓形成，同時在介入治療處理主支血管病變時，由于支架嵴移位、斑塊移行等原因可導致鄰近分支血管急性閉塞或次全閉塞或非TIMI3級血流。這些均可導致分叉病變介入治療術后支架內(nèi)血栓及再狹窄等主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率較非分叉病變高。分叉病變PCI的難點在于分叉病變雙支架術式處理過程中，是否完全覆蓋邊支開口，此外術后分叉病變局部結(jié)構(gòu)是否優(yōu)化以及斑塊的移位等特點決定了其手術即刻效果及遠期效果。

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《門診》

對于PCI術者而言，分叉病變的分型及術式選擇對于治療具有重要指導意義。您發(fā)表了一篇關于“直徑分型法及其指導下的冠狀動脈分叉病變介入治療臨床觀察”的文章，相比已有的（Lefevre、Safian、Duke、Medina、陳氏分型）分型方法，其有什么優(yōu)勢？

張健教授

雖然目前國內(nèi)外分型較多，包括Lefevre分型、Duke分型、Medina分型、陳氏分型等，但這些分型方法均與術式選擇聯(lián)系不足，對實際手術操作的指導意義有所欠缺；對病變的分布特征、斑塊的負荷特征、參考血管粗細特征、斑塊與各分支的相互關系等只能給予初步評價和分型；對分支血管參考直徑的重要性強調(diào)不夠等。就算是目前最普遍選用的Medina分型，雖方便記憶，得到國際PCI醫(yī)師的一致認可，但是Medina分型并未給出分型方法對應的術式選擇策略，并未在分型方法及術式選擇上為PCI術者搭起一座橋梁。

通過大量的PCI實踐和臨床研究表明，PCI術者處理分叉病變最主要考慮的即支架的直徑（根據(jù)血管的直徑）和是否完全覆蓋邊支開口。有臨床證據(jù)表明，是否完全覆蓋邊支開口對于術后冠脈再狹窄幾率的影響遠遠超過主支與邊支的夾角，所以更多的關注冠脈大小，尤其是直徑顯得更為重要且合理。而且我們在冠狀動脈造影及PCI術中及術后通過閱讀大量的造影圖像，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈分叉主支血管及分支血管的直徑關系存在一定的規(guī)律，因此提出了依據(jù)冠脈直徑分型的新方法的研究。在此分型方法指導下采用優(yōu)選的雙支架技術，并且為每一分型推薦最適宜的PCI治療術式，更加容易操作，使分叉病變術式選擇過程中，因術者不同，而采取不同術式的狀況變得相對標準化，從而可以減少冠狀動脈分叉病變患者心臟不良事件的發(fā)生率。這一分型方法的優(yōu)勢還在于比較簡便，忽略了角度變量，僅考慮直徑變量，容易記憶。

《門診》

目前分叉病變PCI術式有Culotte、mini-Culotte、CRUSH、DK-CRUSH、mini-Crush等等，那么就臨床研究結(jié)果而言，對于新型分叉病變分型方法，能否請您介紹這一新型分叉病變分型方法，其臨床治療效果如何？

張健教授

基于目前國內(nèi)外分型方法指導下術式選擇無依據(jù)的不足，開啟了直徑分型法指導的PCI治療的多中心臨床研究。2011年3月～2015年4月納入中國部分北方地區(qū)包括北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、天津市第五中心醫(yī)院、山東省濟寧市第一人民醫(yī)院、山東省菏澤市魯心醫(yī)院在內(nèi)的5個醫(yī)院的心臟中心的361例1080處分叉病變。忽略分叉夾角僅根據(jù)主支及分支血管直徑分型，分叉前主支近段直徑用Dp表示，分叉前主支遠段直徑用Dd表示，分支血管直徑用Ds表示。若主支近段、主支遠段及分支血管直徑差別小于0.5 mm，則定義為三者中任兩者直徑相等，若三者直徑差別大于0.5 mm，則定義為任兩者直徑不相等。根據(jù)三者直徑關系出現(xiàn)頻次的多少定義為4型。①直徑分型法1型（ZJ1）：Dp=Dd＞Ds；②直徑分型法2型（ZJ2）：Dp=Dd=Ds；③直徑分型法3型（ZJ3）：Dp=Dd+Ds且Dd=Ds；④直徑分型法4型（ZJ4）：不符合上述分型條件者。361例患者中共有1080處冠狀動脈分叉及分叉病變，其中直徑分型法1型（ZJ1型 Dp=Dd＞Ds）病變469處，占所有分叉的43.4％；直徑分型法2型（ZJ2型 Dp=Dd=Ds）病變305處，占所有分叉的28.2％；直徑分型法3型（ZJ3型 Dp=Dd+Ds且Dd=Ds）病變248處，占所有分叉的23％；直徑分型法4型（ZJ4型 均不符合上述條件者）病變58處，占所有分叉的5.4％。

將189例冠狀動脈分叉病變患者按照直徑分型法前3型分為3組，符合直徑1型（ZJ1）Dp=Dd＞Ds的為直徑1組；符合直徑2型（ZJ2）Dp=Dd=Ds的為直徑2組；符合直徑3型（ZJ3）Dp=Dd+Ds且Dd=Ds的為直徑3組。直徑1組給予DK mini-Crush支架術；直徑2組給予DK mini-Culotte支架術；直徑3組給予SKS/V支架術。并隨訪觀察術后1個月及1年的心臟事件發(fā)生率。結(jié)果表明，直徑分型法指導的PCI治療策略術后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均較目前國內(nèi)外研究報道的發(fā)生率低，這說明直徑分型法在簡便、易記、指導性強的同時，還可減少冠狀動脈分叉病變術后心臟事件的發(fā)生，降低手術風險及遠期死亡率，改善臨床預后。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，存在不足和局限性，直徑分型法指導的冠狀動脈分叉病變PCI治療的意義仍需進一步大規(guī)模的臨床研究來證實。揭示一個科學問題不是一朝一夕就能完成的，是很漫長的探索的過程，我們愿意繼續(xù)努力進行后續(xù)更大規(guī)模的隨機對照研究，更長時間的隨訪，進一步證實我們的觀點。

醫(yī)師簡介

張 健

首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院

醫(yī)學博士、心血管博士后

原北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)陸軍總醫(yī)院）心血管內(nèi)科副主任，上海第二軍醫(yī)大學，大連醫(yī)科大學，安徽醫(yī)科大學教授，碩士生導師。先后2次出國學習，2007年赴加拿大LAVAL大學醫(yī)院學習經(jīng)橈動脈PCI，2014年赴德國Giessen大學Kerckhoff Klinik心胸中心學習TAVI技術。2017年始任首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院心臟中心主任，心內(nèi)科主任。90年代中期開始學習心血管病介入技術，擅長復雜冠心病介入治療，個人累計PCI量已逾8000例。擅長心血管急危重癥的救治與管理。主編、主譯，副主編專著各1部，參編9部，發(fā)表論文54篇，第一作者及通訊作者31篇，SCI4篇。主持國家科技部博士后科學基金1項，吳階平醫(yī)學基金1項，北京市科委首都特色臨床課題1項。專利1項。任國家科技部項目評審專家，全國TVI（經(jīng)導管瓣膜介入）聯(lián)盟委員，中國老年保健協(xié)會心血管病分會委員、北京軍區(qū)心血管委員會委員、解放軍及北京軍區(qū)科委會委員，中國心臟重癥委員會金盾分會委員。《中國心血管醫(yī)師》通訊編委，《中華老年多器官疾病雜志》特邀審稿人。2008年參加汶川抗震救災；2009年參加建國60周年國慶閱兵衛(wèi)勤保障獲嘉獎；2011年參加上合組織軍事聯(lián)合演習衛(wèi)勤保障救治；2012年獲北京軍區(qū)總醫(yī)院“十佳醫(yī)生”榮譽稱號；2012年獲“華益慰”杯優(yōu)質(zhì)服務標兵。

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