導(dǎo)語：規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、無短板，這是安友仲主任對科室提出的要求

作者：田棟梁

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

到 2016 年 12 月 5 日，北京大學(xué)國際醫(yī)院才建院 2 年，而它的重癥醫(yī)學(xué)科在這不到兩年時間內(nèi)已經(jīng)發(fā)展得初具規(guī)模，從最初的每天留治一個多病人到現(xiàn)在每天達(dá)近 20 位病人，截至 11 月底，在病人平均 APACHE-II 評分為 12.1 分、平均預(yù)期死亡率 12.9% 的基礎(chǔ)上，全年實際死亡率只有 3.5%，對這個結(jié)果，安友仲主任毫不謙虛地表示自己非常驕傲。“起碼在目前的工作狀態(tài)下，我們已經(jīng)達(dá)到了國內(nèi)先進水平，在北京排在 TOP 3 沒有問題。”

作為北大國際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的兼職主任，安友仲已經(jīng)做了近 20 年的北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，在他的努力下，北大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科被評為北京市的國家衛(wèi)計委首批兩家臨床重點學(xué)科之一。在北大國際醫(yī)院之前，安友仲主任就幫助天津濱海醫(yī)院建立了重癥醫(yī)學(xué)科，他說現(xiàn)在的濱海醫(yī)院 ICU 已經(jīng)成長為天津市、特別是濱海新區(qū)最好的 ICU 之一，而北大國際醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科將又會是他的一個非常成功且令他驕傲的學(xué)科。

不求精尖、但求無短板

一家新開的醫(yī)院，或一個新建的科室，最初的宣傳多會以高精尖的技術(shù)或者知名的醫(yī)生作為“亮點”，但安友仲對北大國際醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科的要求卻是：建立一個安全的、沒有短板、暫時不求有突出長板的科室。他說：“很多醫(yī)院都追求洋、新、尖，但基礎(chǔ)不牢，安全沒保障，不客氣的說，一個事故就夠你折騰好幾個月的。”

規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、無短板，這是安友仲主任對科室提出的要求。科室的醫(yī)生來自多個醫(yī)院，每個人的成長背景不同，所受業(yè)務(wù)訓(xùn)練的地點和系統(tǒng)機制也不完全一樣，在臨床上甚至使用的專業(yè)術(shù)語都不盡相同。所以在建科之初，病人還很少的時候，安主任就要求對于所有事情都要有規(guī)范。他說：“規(guī)范并不先進，但能保證你不出錯、少出錯。”

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安主任舉了個例子，現(xiàn)在全國人民上協(xié)和，但是作為中國最著名的醫(yī)院，協(xié)和醫(yī)院并沒有很多“獨一無二、只此一家”的技術(shù)，協(xié)和醫(yī)院的強在于它沒有一個科室是差的。所以安主任一直主張：一所好醫(yī)院不僅在于有多少很強的專家，而更在于醫(yī)院要盡量少短板。

規(guī)范有了，但不能只停留在文字上、存在電腦里，安友仲主任要求醫(yī)生要天天講，科室有微信群，大家每天結(jié)合病例與基礎(chǔ)文獻(xiàn)的討論很活躍，對于提出的問題，安主任很少直接解答，而是讓大家去查文獻(xiàn)，不斷學(xué)習(xí)，要求每位醫(yī)生都要有扎實的生理、生化、解剖及病理生理知識基礎(chǔ)，而他每次查房的時候，都要“雞蛋里頭挑骨頭”，他說：“這些骨頭，就是安全隱患。”

安友仲主任要求每位醫(yī)生都要走到病人床前，他說不關(guān)注病人的大夫成長不起來，一個醫(yī)生首先要學(xué)會傾聽和觀察，連病人痛苦在哪兒都不知道的醫(yī)生不會成為一個好醫(yī)生。“我經(jīng)常說，沒有突然出現(xiàn)的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化。病人的痛苦，其語言和征象，都在告訴著你他的病情變化或原因，對于每個結(jié)果我都要問我的同事們“為什么”。

當(dāng)初安主任給科室提的要求是“有求必應(yīng)、來者不拒”。現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科有 14 名醫(yī)生，對于自己的這些新同事，安友仲主任很滿意，他表示國際醫(yī)院的 ICU 團隊成長迅速，即使在國內(nèi) ICU 界比較，他們也都是優(yōu)秀的醫(yī)生。最近半年內(nèi)，醫(yī)院出現(xiàn)過三例肺動脈主干栓塞，呼吸心跳都停了又被搶救回來的病人，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護技團隊在 ICU 內(nèi)外的搶救中均發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，也因此獲得了全院同道的好評。他說：“我最自豪的是，他們來自不同的醫(yī)院，有著不同的教育成長背景，但現(xiàn)在我已經(jīng)把他們成功地捏合成一個團隊了，能夠有模有樣的開展工作。”

雖然現(xiàn)在科室死亡率在國內(nèi)乃至國際都是頂尖水平，但安友仲主任也清醒地認(rèn)識并不斷提醒自己的團隊：這是因為現(xiàn)在病人還少，能夠從容應(yīng)對，以后病人多起來的時候，這個水平也許會下降。

醫(yī)院的守門員

面對“重”癥，“重”在診治“癥”-- 重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科名稱就是在籌建中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會時，安友仲主任提出、并得到眾多同道贊同而定下的。如果把一所醫(yī)院比作一支足球隊，安友仲主任說重癥醫(yī)學(xué)科就是守門員，前鋒是內(nèi)外婦兒臨等床科室，后衛(wèi)則是麻醉病理影像檢驗等輔助科室。作為守門員往往是寂寞的，進球幾乎沒你什么事，但每一個失球都肯定和你有關(guān)。這需要學(xué)會并努力做到“任勞任怨”。

醫(yī)院有四大平臺科室，病理（檢驗）和影像關(guān)乎診斷，重癥和麻醉關(guān)乎治療；這些平濤科室的水平，直接決定著醫(yī)院所有專業(yè)科室的“表演“水平與順利程度。在一個高級綜合醫(yī)院中，麻醉決定外科手術(shù)能否順利完成，而重癥醫(yī)學(xué)則關(guān)乎全院各專科所有重癥病人能否得到最有效的搶救。安主任最近剛從美國交流回來，通過與哈弗、梅奧等美國頂尖的醫(yī)院同道交流，他了解到近年來隨著美國社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，慢性內(nèi)科疾病和老年病人更多地轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療，綜合醫(yī)院總床位數(shù)目略有減少，ICU 的床位相對增加，幾乎占到綜合性醫(yī)院全院床位的 16% - 17%，意味著醫(yī)院 1/6 的床位是重癥醫(yī)學(xué)床位。

從事多年的重癥醫(yī)學(xué)工作，安友仲主任坦言也看到過很多病人死去，一開始自己也很內(nèi)疚，但漸漸開始明白，所有病人都是“向死而生”的，對于有些不能獲得好的生活質(zhì)量的病人，醫(yī)生要做的是：讓病人少痛苦而有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程，所以他說姑息醫(yī)療是 ICU 必須要面對的，這也是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展中遇到的瓶頸之一。

重癥醫(yī)學(xué)科主要是提供器官功能支持與保護，打斷病人的病理生理的惡性循環(huán)，為治病創(chuàng)造條件，而不重在“治病”。但是，不了解病因、不懂得如何治病、不知曉兄弟專科的基本診治措施，甚至不理解其它專業(yè)同道的基本術(shù)語與知識，就難以和其它專業(yè)的同道有效地溝通交流，甚至 “自說自話”, 無法有效合作而造成沖突與不信任。所以安友仲主任強調(diào)，ICU 醫(yī)生一定要有大局觀，要虛心向各兄弟專業(yè)學(xué)習(xí)，要“知癥懂病”。同人民醫(yī)院一樣，安主任也經(jīng)常邀請國際醫(yī)院兄弟科室的專家給重癥醫(yī)學(xué)科的同道們介紹各專科的基礎(chǔ)知識與進展。

談及重癥醫(yī)學(xué)的起源和歷史，安友仲主任表示最早的重癥醫(yī)學(xué)體現(xiàn)在四個集中：集中病人、集中空間、集中設(shè)備、集中專家。所以實際上重癥醫(yī)學(xué)的核心是集約化管理，以集約化的規(guī)模降低成本，以統(tǒng)一的管理提高效率。

一個綜合性醫(yī)院往往有 30 ~ 40 多個專科，每一個專科都有自己的專業(yè)自豪感與發(fā)展需求，但醫(yī)院的資源是一定的，多個科室的爭先恐后爭取資源有可能導(dǎo)致相互掣肘而“分力互抵”。國內(nèi)大型醫(yī)院一張 ICU 床位的成本在 100 - 150 萬之間，務(wù)必”床盡其用“，因此安友仲主任表示，單從成本計算考慮，醫(yī)院也應(yīng)該建立一個綜合的重癥醫(yī)學(xué)科作為平臺，科里可以根據(jù)專科病人特點設(shè)置有不同的側(cè)重單元，但要作為一個團隊通力協(xié)作，而不是各個專科都封閉自營，這樣不僅經(jīng)營成本會增加，而且交流的平臺也會縮小，最終醫(yī)院整體的重癥救治水平也難以提高，這將成為醫(yī)院發(fā)展的極大弊端。

對于 ICU 的建設(shè)，有人問安主任的意見，他說重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一個兼容并蓄的平臺，不設(shè)“門檻”，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)該都具有完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷，打下扎實的內(nèi)外婦兒等專業(yè)基礎(chǔ)，之后再專修主要“對癥”的重癥醫(yī)學(xué)，有一批專業(yè)的人在不斷學(xué)習(xí)工作。發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)要有一顆開放的心，要“知癥懂病”，要有多學(xué)科團隊(MDT)合作的理念，善于學(xué)習(xí)與合作。

所以對重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，安友仲主任反對在第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)里就納入重癥醫(yī)學(xué)，他認(rèn)為這個階段是打基礎(chǔ)的階段，應(yīng)該見識到更多內(nèi)外婦兒疾病，如果不懂病，沒有內(nèi)外婦兒的充分基礎(chǔ)，對癥就會很難處理。

對于現(xiàn)在一些專業(yè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段即在本專業(yè)中納入重癥醫(yī)學(xué)訓(xùn)練內(nèi)容，使得重癥醫(yī)學(xué)被迫進入了住院醫(yī)師的第一階段培訓(xùn)，安友仲主任表示了強烈的擔(dān)憂，他說：“幾乎各個臨床專科都會有危重病人，例如耳鼻喉科、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、心外科等，重癥醫(yī)學(xué)不應(yīng)該被單獨地納入某一專業(yè)的基礎(chǔ)培訓(xùn)，否則會嚴(yán)重縮窄年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)與視野。參考國外的經(jīng)驗，住院醫(yī)師在其規(guī)范化培訓(xùn)階段，可以有 2 - 3 個月在不同的 ICU 輪轉(zhuǎn)，以初步了解重癥醫(yī)學(xué)這一綜合平臺學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)不應(yīng)設(shè)門檻，既不可自行封閉，也不宜專科壟斷。”

領(lǐng)導(dǎo)的藝術(shù)

安主任還記得他的老師在 20 年前他初作主任時曾對他講過的頭羊的故事：作為頭羊，它在羊群休息的時候，要放棄休息去找水源和草，找到后不是自己先吃，而是把羊群帶過來，自己去放哨讓羊群先吃，等羊群吃飽后再吃，而羊群再休息時，可能頭羊又要去尋找新的水草。而要做好科主任就要像“頭羊“。

這些年安主任牢記老師的教導(dǎo)，努力做好一只頭羊。他說一個好的科主任要有院長的眼光和架構(gòu)，所謂“登高望遠(yuǎn)，旁觀者清”，只有跳出一個地方的限局，才能看清楚該處的全貌及各個部位彼此的關(guān)系：只有跳出科室才能看清楚科室，跳出重癥醫(yī)學(xué)才能看清楚重癥醫(yī)學(xué)，跳出醫(yī)學(xué)才能看清楚醫(yī)學(xué)。

重癥醫(yī)學(xué)是一個平臺科室，接收全院的重癥患者，所以作為科室主任，必須要了解全院發(fā)展?fàn)顩r。安友仲主任說：“了解醫(yī)院的發(fā)展方向，了解兄弟學(xué)科的水平與動向，才能未雨綢繆，更好地設(shè)定自己學(xué)科的目標(biāo)。但醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)不變的原則，作為一個能夠令兄弟學(xué)科信任的綜合救治平臺科室，除了自己團隊要知癥懂病之外，在病人轉(zhuǎn)出之前一定要要盡量把工作做完善，并要把病人的觀察治療重點與原科室同道及時溝通，我稱為“扶上馬送一程”，把注意事項一定要交代清楚。”

安友仲主任在進入重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之前曾經(jīng)做了10年外科醫(yī)生。最初他的老師動員他去 ICU，他還不愿意，最終妥協(xié)為做半年 ICU，半年外科，但他在 ICU 工作以后就不深深地喜愛上重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)：因為作為大學(xué)里學(xué)習(xí)最累的專業(yè)，醫(yī)學(xué)院要讀四五十門功課，而 ICU 工作能夠用到其中大部分學(xué)過的知識，這是一種挑戰(zhàn)，而把眾所公認(rèn)的危重病人搶救回來也讓人很有成就感，如果他始終半年 ICU，半年外科，一心多用，很可能最終哪邊都會做不好，所以安主任最終選擇了專職從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，留在了 ICU。

迄今為止，安友仲主任已經(jīng)做了 23 年的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，最初熟悉的醫(yī)生送病人過來，還開玩笑的說是“施舍”來了，但兩三年后，那些醫(yī)生則對他說，危重病人不到 ICU 轉(zhuǎn)一圈，心里就不踏實。安主任說：“這是最好的表揚，比給我發(fā)個獎都好，而且確實救活了很多病人。”

整個采訪過程中，安主任不斷地強調(diào)所有的成就都是團隊集體的努力，他為自己國際醫(yī)院重癥團隊的同事而自豪。“這些同事大多來自不甚著名的醫(yī)院，有些還是“京漂一族”，但他們都非常地敬業(yè)努力，珍惜并熱愛著重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，在北大國際醫(yī)院的平臺上，他們迅速地成長了起來。正是這支優(yōu)秀團隊的集體成長，才造就了北大國際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科今天的成績。”

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